יום ד', טו’ באדר א' תשע”ט
מקצועות חינוך חברתי/מועצת תלמידים מעורבות חברתית הנצחה הכתה המדעית צור קשר
שירות בתחבורה ציבורית לתלמידים

 

להדפסת הטופס לחצו על הקישור: הצהרת בריאות.docx טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספרשם בית הספר: _________________ היישוב: ________________________אל: מחנך/ת הכיתה מר/גב' _______________________________________מאת: הורי התלמיד/ה ___________ _______________ _____________ השם הפרטי מס' ת"ז הכיתהתאריך הלידה: _________________ המין: ז/נהכתובת:_____________________________________________________כתובת הדוא"ל: _______________________________________________ארץ הלידה: _____________שנת העלייה: _______ מס' הילדים במשפחה ____שם האם: _______________ מס' הטלפון הנייד: ______________________שם האב: _______________ מס' הטלפון הנייד: _______________________ אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.2. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן:– פעילות גופנית– פעילות בחדר כושר– טיולים– תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב)– פעילות אחרת: _________________________________________ תיאור המגבלה: ____________________________________________ לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:___________________________ לתקופה: _________________________________________________3. יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: _____________________ ________________________________________________________4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: __________________ ________________________________________________________5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: ______________מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה.האישור ניתן על ידי: _______________לתקופה: ___________________השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________ 6. אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו: ________________________________________________________ ________________________________________________________ _____________ __________________ ______________ תאריך שמות ההורים חתימת ההורים